事前登録申請書ダウンロード

  1. 左記の4点をダウンロードし、印刷してください。
  2. 必要事項を漏れの無いように記入してください。
  3. 印刷した返信用封筒でご返送ください。(切手なしで送れます)
    ご自身で封筒をご用意される場合は、82円切手を貼って下記までご返送ください。
  4. ※ 印刷時の注意
  5. A4版の白の普通紙をお使いください。
  6. 拡大、縮小印刷はしないでください。
  7. 2016年1月1日以降にお申込みいただくお客さまは、本人確認書類の他、個人番号に関する書類のご提出が必要となります。
事前登録申請書類送付先
〒160-0022
東京都新宿区新宿4-3-17
株式会社ブリックス内
Western Union DSK国際送金サポートセンター
事前登録申請書受付係

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